مشخصات طرفین

نام

نام خانوادگی

نام پدر

سن

شغل

محل اقامت  شهرستان - بخش-  دهستان - خیابان-  کوچه-    شماره پلاک-کد پستی

خواهان

خوانده

وکیل یا نماینده قانونی

تعیین خواسته وبهای آن

مطالبه نفقه و هزینه نگهداری فرزند/ فرزندان به میزان............ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی

دلائل و منضمات دادخواست

1-کپی مصدق شناسنامه فرزند/  فرزندان 2-عندالاقتضاء شهادت شهود 3- جلب نظرکارشناس 4- مدرک مورد نیاز دیگر

ریاست محترم مجتمع قضایی  "نام شهرستان محل اقامت خوانده "

با سلام احتراماً به استحضار می رساند:

اینجانبه به استناد کپی مصدق عقدنامه شماره...........مورخ.../.../....با خوانده عقدازدواج دائمی در دفترخانه "شماره و نام شهرستان" منعقد کرده ایم.که حاصل این ازدواج ..........فرزند به نام می باشد. نظر به اینکه حسب ماده 1199قانون مدنی تامین نفقه فرزند برعهده پدر می باشد و خوانده ازاین کار استنکاف و خودداری می نماید فلذا رسیدگی و صدور حکم به پرداخت نفقه ایام نگهداری فرزند/ فرزندان خوانده به نام/ نامهای .......از تاریخ........لغایت........به مدت.........ماه(وتا زمان رسیدگی و صدورحکم و اجرای دادنامه)فعلا به میزان..........ریال مستنداً به مواد 198 قانون آیین دادرسی دادگاه های عمومی و انقلاب درامورمدنی و1199و1206قانون مدنی به انضمام جمیع خسارات و هزینه دادرسی مورد استدعاست.برای تعیین میزان نفقه متعلقه نیز با لحاظ شئونات مربوطه به جلب نظر کارشناس نیز استناد می نماید.    

                                                                                        محل امضاء – مهر – انگشت

شماره و تاریخ ثبت دادخواست

ریاست محترم شعبه.......................دادگاه.................رسیدگی فرمائید.

نام و نام خانوادگی ارجاع کننده....................................

تاریخ...............................امضاء